O termo ciática refere-se à dor que irradia ao longo do trajeto do nervo ciático, está associada a alterações ao nível da raiz do nervo, podendo o paciente sentir dor e/ou parestesias (formigureiro) e/ou fraqueza muscular nesse trajeto ou de uma raiz nervosa lombossacral associada. Estas alterações são causadas pela inflamação ou compressão das raízes nervosas que formam o nervo ciático (L4-S3) (Jensen, et al., 2019).

Um erro comum é referir-se a qualquer dor lombar ou dor radicular na perna como ciática (Ostelo, 2020).

O nervo ciático fornece função motora direta para os músculos posteriores e internos da coxa (isquiotibiais e adutores) e função motora indireta para os músculos da “barriga da perna”, músculos anteriores da perna e alguns músculos intrínsecos do pé. Indiretamente, os ramos terminais do nervo conferem sensação à parte posterior e lateral da perna, bem como à planta do pé (Ostelo, 2020).

Indivíduos com dor ciática geralmente referem um predomínio de dor nas pernas (mais do que dor nas costas), dor localizada na zona da perna (avaliar se ela irradia abaixo do joelho e se corresponde a um ou mais dermátomos), parestesia e/ou perda sensitiva em linha com os dermátomos da raiz espinhal acometida, fraqueza e/ou alterações reflexas na distribuição do miótomo e aumento da dor na perna ao fletir, tossir, espirrar e/ou respirar fundo (Stynes, et al., 2018, Ostelo, 2020). A probabilidade da presença de dor aumenta se não houver um início súbito, mas um aumento gradual das queixas (Ostelo, 2020).

Epidemiologia

A dor ciática é mais comum na quarta e quinta década, não havendo, associação entre género e prevalência da mesma (Stirling, et al., 2016; Ropper et al., 2015). A atividade física aumenta a incidência na população com sintomas ciáticos prévios e diminui naqueles sem sintomas prévios.

Fatores de Risco

São fatores de risco modificáveis, o stress, tabagismo, a exposição prolongada a vibração e obesidade (Stirling, et al., 2016).

Etiologia

Qualquer condição que possa impactar estruturalmente ou comprimir o nervo ciático pode causar sintomas. Existem várias causas de dor ciática, podendo ser espinhais (coluna vertebral) ou não espinhais. A hérnia discal lombossacral com compressão da raiz nervosa de L4-L5 ou L5-S1, resultante de alterações degenerativas relacionadas à idade, corresponde a, aproximadamente, 90% dos casos (Stirling, et al., 2016; Jensen, et al., 2019; Ostelo, 2020). Distúrbios em qualquer ponto ao longo do percurso do nervo ciático também podem causar dor ciática. Causas mais raras incluem espondilolistese, estenose lombar, estenose foraminal e malignidade, sendo o denominador comum de todas essas causas o facto da raiz nervosa lombar estar comprimida, o que pode resultar em inflamação (Ostelo, 2020; Stirling, et al., 2016).

A ciática não espinhal pode resultar de perturbação do nervo na cavidade pélvica, região glútea ou parte posterior da coxa (Stirling, et al., 2016), sendo que patologias extraespinhais, como neoplasia, trauma, gravidez, condições ginecológicas ou compressão muscular, como a síndrome do piriforme, pode imitar os sintomas de hérnia discal (Jensen, et al., 2019). A evidência atual sugere, que a ciática não é tanto causada pela pressão na raíz nervosa, mas pela combinação da pressão com os processos inflamatório e imunológico associado (Ostelo, 2020).

Apresentação clínica

  • Dor radicular na distribuição da raiz nervosa lombossacral;
  • Deficiência/distúrbio sensorial, como sensação de calor e frio ou formigueiro/queimação nas pernas ou dormência;
  • Fraqueza muscular;
  • Alteração na marcha;
  • Pode existir edema na extremidade inferior (pé).

Atualmente, o uso de exames de imagem em utentes com ciática como procedimento de diagnóstico adicional não é recomendado nas diretrizes clínicas, tal como para a dor lombar inespecífica, onde as diretrizes internacionais também não recomendam usar exames de imagem de rotina para utentes com dor lombar inespecífica (Ostelo, 2020), uma vez que, a hérnia de disco é um achado comum (Jensen, et al., 2019) e porque há uma alta prevalência de resultados falso-positivos detetados em exames de imagem em indivíduos assintomáticos (Stirling, et al., 2016). Apesar disto, deve-se considerar exames de imagem se os sintomas progredirem por mais de 12 semanas ou se a pessoa apresentar déficits neurológicos progressivos ou agravamento da dor (Jensen, et al., 2019).

Tratamento

Pode-se considerar que a maioria das pessoas experimenta uma melhoria nos sintomas ao longo do tempo com o tratamento conservador. No entanto, a duração mais longa da dor e as crenças do paciente de que o problema irá persistir estão associadas a um mau prognóstico. A avaliação cirúrgica para abordar anormalidades estruturais (hérnia de disco, hematoma epidural, abscesso epidural ou tumor), pode ser considerada se não houver melhoria após 6-8 semanas de tratamento conservador (Jensen, et al., 2019). Segundo Jensen, et al (2019), embora a abordagem cirúrgica possa acelerar a recuperação, o efeito é semelhante ao tratamento conservador após um ano de atuação.

Na maioria dos casos de ciática, o tratamento conservador continua a ser o mais recorrente. De acordo com as diretrizes mais atuais da NICE (2021), este deve basear-se na:

  • Educação do paciente: incluir informações sobre a natureza da região lombar, conselhos sobre técnicas de incentivo e autotratamento para continuar as atividades normais;
  • Promover técnicas de autogestão como: termoterapia (compressas quentes ou frias) para conforto e diminuição da inflamação; evitar atividades incitantes ou ficar sentado/em pé por tempo prolongado, ter uma melhor consciência postural, usar técnicas de levantamento de cargas adequadas;
  • Exercício: exercícios para aumentar a força do núcleo, alongamento suave da coluna lombar e isquiotibiais, exercícios leves regulares, como caminhada, natação ou hidroterapia, exercícios com cargas e progressão associada;
  • Terapia manual: manipulação da coluna vertebral, mobilização tecido nervoso, técnicas miofasciais – usadas juntamente com exercícios e educação do paciente – programas avançados de Fisioterapia;

– Artigo escrito pelo Fisioterapeuta Tiago Ferrete.

 

Bibliografia

Genevay, S., Courvoisier, D. S., Konstantinou, K., Kovacs, F. M., Marty, M., Rainville, J., Norberg, M., Kaux, J. F., Cha, T. D., Katz, J. N., & Atlas, S. J. (2017). Clinical classification criteria for radicular pain caused by lumbar disc herniation: the radicular pain caused by disc herniation (RAPIDH) criteria. The spine journal : official journal of the North American Spine Society, 17(10), 1464–1471. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2017.05.005

Jensen, R. K., Kongsted, A., Kjaer, P., & Koes, B. (2019). Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ, l6273. doi:10.1136/bmj.l6273

Ostelo R. W. (2020). Physiotherapy management of sciatica. Journal of physiotherapy, 66(2), 83–88. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.005

Ropper, A. H., & Zafonte, R. D. (2015). Sciatica. New England Journal of Medicine, 372(13), 1240–1248. doi:10.1056/nejmra1410151

Stirling, E. R., Patel, M. S., & Sell, P. J. (2016). Sciatica. British journal of hospital medicine (London, England: 2005), 77(11), C180–C183. https://doi.org/10.12968/hmed.2016.77.11.C180

Stynes, S., Konstantinou, K., Ogollah, R., Hay, E. M., & Dunn, K. M. (2018). Clinical diagnostic model for sciatica developed in primary care patients with low back-related leg pain. PloS one, 13(4), e0191852. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0191852

Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os TA, Peul WC, Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2007 Jul;16(7):881-99.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management: NICE Guideline [NG59] 2016. Available from https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 [Accessed 13 Nov 2021]